Berita Acara Kecelakaan Kerja Jamsostek / BPJS Ketenagakerjaan

 

 

BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA

Nama Perusahaan : .....

Nomor KPA :.....

Nama Karyawan :......

Alamat : ......

Tempat/ Tanggal Lahir : ......

Nomor KPJ :......

Hari & Tgl Kecelakaan : ......

Pukul : .......

Rincian kejadian :

saat ybs sedang memeriksa kembali baut container yg dipasang diatas container ybs terpereset dan jatuh ke tanah sehingga menyebabkan tulang betis terbentur tanah dan betisnya bengkak.

Sumber: www.younghrd.blogspot.com

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 23 Maret 2013	Saksi-saksi	Tanda tangan
	1. Si A
Ringga Arie HRD & GA	2. Si B

Note: dilampirkan Fotokopi KTP Kedua Saksi

Surat Kronologis Pulang Paksa untuk Jamsostek Jaminan Kecelakaan Kerja / BPJS Ketenagakerjaan

Surabaya, 28 Januari 2014

No. 005 /  / HRD / 0114

Kepada Yth.:

Bagian Kecelakaan Kerja

Jamsostek ....

Jl. ....

Surabaya

Perihal : Pemberitahuan Kronologis Kecelakaan Kerja a.n ......

Dengan Hormat,

Maka bersama ini saya informasikan nama karyawan kami adalah sebagai berikut :`

No. KPJ : 

Nama Karyawan :

Tanggal Masuk Kerja :

Jabatan :

Adalah benar karyawan PT ... yang beralamat di Jalan ..... Surabaya sampai dengan sekarang, Dan yang bersangkutan pernah mengalami kecelakaan kerja pada tanggal 17 Juni 2013 yaitu pada saat membawa kaleng cat di bagian Painting, cat yang dibawa terjatuh dan menimpa jempol kaki kanan ybs. Shg bengkak dan berdarah. Setelah pulang ke rumah, ybs merasa kesakitan dan memeriksakan kakinya ke RS A. Dokter di RS A menganjurkan untuk melaksanakan operasi pada jempol ybs tetapi ybs mempunyai harapan lain agar sebisa mungkin dokter RS A mengambil tindakan lain selain operasi. Karena Dokter RS A dan pasien tidak menemukan kata sepakat maka ybs berpindah ke rumah sakit B. Tetapi kali ini dokter di RS B juga menganjurkan ybs untuk menjalani operasi. Dan seperti kejadian sebelumnya pasien berharap ada opsi lain selain operasi tersebut, sehingga pada akhirnya ybs pindah ke RS C dan Dokter disana menganjurkan opsi untuk rawat jalan pada pasien tanpa operasi.

Sumber : www.younghrd.blogspot.com

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

Ringga Arie

HRD & GA